Dá sa predchádzať autoimunitným ochoreniam? Ako sa diagnostikujú a ktoré sú rizikové faktory pre vznik a rozvoj AO približuje v rozhovore MUDr. Elizabeth Záňová, PhD, reumatologička a pneumologička z Národného ústavu reumatických chorôb (NÚRCH) Piešťany ( na obr.).
Čo sú autoimunitné ochorenia?
Pod pojmom autoimunitné ochorenia rozumieme skupinu chorôb, pri ktorých dochádza spravidla k nadmernej či nesprávnej aktivite imunitného systému, ktorý v dôsledku tohto stavu začne napádať niektoré štruktúry vlastného tela. To znamená, že bunky, ktoré majú zabezpečiť obranu organizmu proti infekcii a poškodeniu, začnú ničiť aj iné bunky v tele.
Presná príčina nie je objasnená. Avšak, predpokladom je multifaktoriálne pôsobenie a vplyv určitého spúšťača, ktorý celú chorobnú kaskádu štartuje.
Reumatologické autoimunitné ochorenia sa považujú za nebezpečné ochorenia, ktoré okrem pohybového aparátu zasahujú i mimo-kĺbové tkanivá, štruktúry, orgány. Následne tieto ochorenia so sebou prinášajú určité i závažné riziká. Reumatické ochorenia zasahujú každú vekovú kategóriu, od malých detí, cez pubertálne obdobie a dospievajúcich, dospelých až po seniorov. A každé pohlavie. Pri niektorých ochoreniach s určitou prevahou.
- Skúsite nám jednoducho vysvetliť, ako a prečo autoprotilátky poškodzujú orgány?
Autoimunitné ochorenie je také, pri ktorom sa imunita správa neadekvátne, prehnane. V obrannom procese nastala chyba, ktorá spôsobila, že imunita napáda telu vlastné bunky a tkanivá.
Imunitný systém človeka tak vlastne nedokáže v dôsledku poruchy rozlíšiť vlastné bunky od tých cudzích. I zdravé bunky nesprávne vyhodnocuje za telu škodlivé a produkuje proti nim protilátky. K takémuto poškodzovaniu vlastných buniek imunitným systémom môže dochádzať v rôznych miestach v tele, či už v tkanivách alebo aj orgánoch.
Autoprotilátky vytvárajú orgánové postihnutia tým, že sa v nich ukladajú… Prečo orgány a prečo najmä tieto? Lebo tam sa filtruje de facto všetka krv z tela… Autoprotilátka sa neusadí vo veľkej cieve, lebo tam je tok. V drobných kapilárach a venulách ide krv pomaličky a autoprotilátky sa tu usadia a poškodzujú ich. Preto často bývajú postihnuté obličky a pľúca, lebo tam sa filtruje všetka krv z tela … V obličkách sú také malé glomeruly a niečo podobné je aj v pľúcach, len je to v tých pľúcnych mechúrikoch a na vonkajšej strane pľúcnych mechúrikov. Tam sa dostávajú do tých úplne najmenších cievočiek aké len môžu v tele byť a tým pádom sa tam uchytia a to je ten problém.
- Poďme k samotnej pľúcnej fibróze, aké ochorenia v rámci reumatológie jej môžu predchádzať?
Čo sa týka samotného vývoja pľúcnej fibrózy v rámci našich reumatologických zápalových ochorení – reumatoidná artritída, v rámci systémových ochorení spojiva je to najmä systémová skleróza. Ďalšími môžu byť vaskulitídy, dermatomyozitídy, polymyozitídy, Sjögrenov syndróm. Systémový lupus erythematosus? Veľmi zriedkavo.
- Majú tieto autoimunitné ochorenia nejaké spoločné znaky? Napríklad zápal v tele?
Pri rozvoji autoimunitných ochorení nejde len o následok vplyvu jedného faktora. Vždy je to súhra viacerých premenných, v rôznom pomere – jednak genetická predispozícia, vplyv environmentálnych faktorov, životného štýlu človeka, nadmerného stresu, fajčenia a iných faktorov, ktoré môžu pôsobiť na to, že sa ochorenie u človeka prejaví.
Nejde čisto len o zápal, ako by sme si vedeli predstaviť pri bakteriálnom zápale, ktorý napadne organizmus, t.j. príde-odíde. Je jedným zo spolupodieľateľov.
Priebeh ochorenia môže byť rôzny. Na začiatku môžu ísť veľmi búrlivo alebo niekedy môže trvať aj niekoľko desiatok rokov, kým sa obraz toho ochorenia rozvinie.
Napr. pri systémovej skleróze je jedným z prvých príznakov modranie a belenie končekov prstov rúk v chlade – tzv. Raynaudov fenomén. Tento príznak sa môže objavovať aj niekoľko rokov pred nástupom ďalších prejavov. Môže byť teda takým vodítkom a práve takýchto pacientov, ktorí k nám prídu, si v pravidelných intervaloch kontrolujeme. Ak sa pridruží tuhnutie kože (najčastejšie na rukách, tvári a krku, ale aj iných častiach tela), difúzne opy prstov rúk s ťažšie riasiteľnou kožou, ťažkosti s dýchaním… vieme skôr reagovať.
- Čo presne u týchto pacientov zisťujete? Na čo sa ich pýtate?
Ak myslíme na možné pľúcne postihnutie, tak sa u každého pacienta pri ambulantnom vyšetrení s reumatoidnou artritídou, systémovými ochorenia spojiva pýtame na možné ťažkosti s dýchaním – ako toleruje námahu, do ktorého poschodia vyjde, či nekašle, či nie je prítomný suchý dráždivý kašeľ, či nemá nejaký tlak na hrudníku, či je tam nejaká zmena …
- Aké vyšetrenia im robíte?
Čo sa týka vyšetrení u nás kontrolovaných pacientov, u pacientov s reumatoidnou artritídou, Sjögrenovým syndrómom, systémovou sklerózou a ďalších, u ktorých očakávame pľúcne postihnutia dopĺňame röntgen hrudníka, funkčné testy pľúc vrátane difúznej kapacity pľúc. Ak je potrebné, doplníme HRCT pľúc a mediastína u nás alebo rajónne cestou pneumológa. Tu je nám nápomocná úzka spolupráca s pneumológom. U každého pacienta, u ktorého sa novodiagnostikuje systémová skleróza, sa automaticky dopĺňa aj HRCT pľúc a mediastína, aby nám neušli úvodne možné nemé postihnutia, zhodnotili sme progresívnosť a mohli v priebehu posudzovať dynamiku stavu. Odporúčame doplnenie kardiologického vyšetrenie (ECHOKG). V prípade stabilizácie stavu raz ročne robíme RTG hrudníka, funkčné testy pľúc s difúznou kapacitou pre CO. Ak je potrebné, tak podľa odporúčania pneumológa aj častejšie. V rámci nášho ústavu vieme urobiť röntgen hrudníka, spirometrické vyšetrenie aj difúznu kapacitu pre CO. Ak je treba vieme poslať na HRCT pľúc a mediastína.
- Spolupracujete teda aj s inými ústavmi alebo špecialistami?
Veľmi chcem vyzdvihnúť úzku spoluprácu s vyššie špecializovanými pracoviskami ako aj rajónmi pneumológmi. Sme vďační za ich pomoc v hodnotení dynamiky pľúcneho postihnutia, vrátane konzultácie dynamiky HRCT nálezov pľúc, konzultácie s liečbou. Načúvame a učíme sa z ich skúseností. Pri nejasnosti nálezov, diagnostických aj terapeutických otázkach nám naozaj komplexne a kompletne vedia pacienta pľúcne doriešiť. Ak je to v rámci nášho systémového ochorenia a vieme to zvládnuť sami, odosielame pacientov do pneumologickej starostlivosti rajónneho pneumológa.
- Spomenuli ste fajčenie ako rizikový faktor. Aké sú ďalšie rizikové faktory? Má vplyv aj genetika?
Pri rozvoji autoimunitných ochorení nejde len o následok vplyvu jedného faktora. Vždy je to súhra viacerých premenných, v rôznom pomere – jednak genetická predispozícia, vplyv environmentálnych faktorov, životného štýlu človeka, nadmerného stresu, fajčenia a iných faktorov, ktoré môžu pôsobiť na to, že sa ochorenie u človeka prejaví.
Fajčenie je veľmi rizikovým faktorom v rámci celej reumatológie, či zápalových, či systémových ochorení spojiva. Pri reumatoidnej artritíde, ešte skôr ako boli postihnuté kĺby, boli u fajčiarov z bronchoalveolárnej laváže nájdené anticitrulínové protilátky.
Čo sa týka iných rizikových faktorov, tak sú to vplyvy vonkajšieho prostredia, môžu byť to hormonálne vplyvy. Reumatoidná artritída sa napríklad vyskytuje najmä u mladých žien a potom u premenopauzálnych žien. Môžu to byť aj prekonané neliečené infekcie, ale aj stres, životospráva… ale to už sú všeobecné rizikové faktory pri všetkých iných ochoreniach. Genetika je skôr spájaná so psoriatickou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou, či reumatoidnou artritídou.
- Čo by mali ľudia sledovať? Aké symptómy? Sú to najmä spomenuté problémy s dýchaním?
Pacient v podstate nemusí mať hneď pľúcne problémy. Vývoju toho reumatologického ochorenia môžu predchádzať aj úplne iné veci, ktoré – ako sme spomínali aj pri systémovej skleróze, sa môžu rozvíjať aj desať rokov predtým. Napríklad, je dobré sledovať modranie a belenie končekov prstov rúk v chlade, difúzne opuchy prstov rúk, opuchy drobných kĺbov rúk a nôh spojených s rannou stuhnutosťou, suchosťou úst a očí, zápalmi uší či prínosových dutín nereagujúcich na podávanú antibiotickú liečbu …
U takýchto pacientov je vhodné reumatologické vyšetrenie. Pacienta podchytíme a následne pravidelne podľa potreby sledujeme. Ak sa ako prvé objavujú problémy s dýchaním, tak takíto pacienti skôr navštívia ako prvého pneumológa.
- Pacientom sa často zdá, že strašne dlho trvá, kým spoznajú svoju diagnózu.
To nie je tak, že by to dlho trvalo … To ochorenie má svoj vývoj. Niekedy ochorenie ide hneď a buchne okamžite a možno aj veľmi dramaticky, ale môže sa stať, že sa vyvíja dva, päť aj desať rokov než sa prejaví a než ho my môžeme podľa potrebných kritérií zaklasifikovať. V reumatológii máme dané diagnostické aj klasifikačne kritériá pre každé ochorenie. My sa riadime schválenými odporúčaniami európskej a svetovej reumatologickej spoločnosti. A tiež liečiť jeden symptóm ťažkou imunosupresívnou liečbou by nebolo dobré.
- Ako ste spomínali, pacienti, ktorí sú evidovaní u reumatológov, sú pod kontrolou, kto sú podľa vás pacienti s pľúcnou fibrózou, ktorí unikajú zachyteniu?
Pacientov, ktorí majú diagnostikované systémové ochorenie spojiva, si my lekári v pravidelných intervaloch voláme na ambulantné kontroly – každého polroka alebo každý rok, sledujeme si ich a kontrolujeme.
Myslím, že pacienti, ktorí unikajú, môžu byť takí, u ktorých je ako prvý a najvýraznejší prejav pľúcne postihnutie. Tí sa môžu nachádzať u kolegov pneumológov a nie sú klasifikovaní ako systémové ochorenie spojiva. Alebo sú to pacienti, u ktorých sa objavujú intermitentné (prerušované) opuchy prstov rúk alebo epizodicky modranie, belenie končekov prstov rúk, epizodické opuchy kĺbov rúk, nôh. Toto sú práve tí pacienti, ktorí možno o svojich ťažkostiach nehovoria, bagatelizujú ich. Nehlásia sa a preto unikajú aj praktickým lekárom. Tých treba podchytiť a dispenzarizovať, lebo tí dispenzarizovaní sú de facto za vodou, lebo toho reumatológa alebo aj pneumológa minimálne raz za rok vidia.
Títo pacienti vedia, že sa ich na to pýtame, takže vedia povedať alebo zdvihnú telefón a povedia nám, že sa im zhoršilo dýchanie. Zväčša to môže byť po nejakom infekte, po chrípke, tiež sa to môže zhoršiť postcovidovo. Oni vedia, že keď sa viac zadýchavajú, majú vyhľadať pneumológa alebo zavolajú k nám a my ich zavoláme skôr na kontrolu.
- Môžete nám povedať aj niečo o liečbe? Ako sa o nej rozhodujete? I keď v dnešnej dobe nie je možné tieto ochorenia úplne vyliečiť, dajú sa dobre liečiť. A liečba zvláda zamedziť progresii ochorenia, zmierňuje ťažkosti, zvyšuje kvalitu života, plus je jej cieľom i minimalizovať následky.
V prvom rade si musíme zhodnotiť o aké postihnutie ide – či je to lokalizované na jeden orgán, či ide o generalizované postihnutie, aká je aktivita toho postihnutia a aká je závažnosť toho postihnutia a či sú postihnuté životne dôležité orgány, ako môžu byť pľúca a obličky. Od toho sa odvíja aj útočnosť alebo intenzita liečby.
Ak je to závažné orgánové postihnutie a je to život ohrozujúci orgán, vtedy je liečba útočnejšia. V prvom rade sa snažíme dostať ochorenie do navodenia remisie a v druhom slede ju udržať.
Podľa toho ide aj závažnosť liečby – či sa prikláňame k pulznej liečbe , imunosupresívnej liečbe alebo ideme k perorálnej liečbe. Zväčša je liečba kombinovaná – glukokortikoidy s imunosupresívom. Ak po vyhodnotení nedostaneme ochorenie do remisie alebo potrebujeme vysoké udržiavacie dávky glukokortikoidov, siahame po biologickej liečbe. Popri farmakologickej liečbe je však nutná istá zmena životného štýlu a dodržiavanie režimových opatrení.
- Pacienti sa tých kortikoidov zvyčajne strašne boja a pýtajú sa, na čo je potrebné, aby ich užívali
Ak je indikované ich podávanie, tak idú z dôvodu, že majú rýchly nástup účinku. Všetky ostatné imunosupresívne lieky potrebujú nejaký čas než sa nasýtia. Môže to trvať šesť až osem týždňov. Snažíme sa s nimi pracovať efektívne, podľa stavu upravujeme ich dávku a dĺžku podávania.
Kortikoidy sú dôležité v úvode ochorenia – ak je ochorenie aktívne a liečbu rozbiehame. Po zastabilizovaní ochorenia a preklenutia obdobia navodenia remisie ich dávku upravujeme. Cieľom je dostať pacienta na čo najnižšie účinné dávky.
- Akú perorálnu imunosupresívnu liečbu používate?
Mudr. Záňová: kortikoidy, metotrexát, azatioprín, mykofenolát mofetil, sulfasalazín, leflunomid, cyklosporín a cyklofosfamid… to sú naše lieky.
- Kedy nastupuje biologická liečba?
To zase závisí od toho aké je to ochorenie … Každá liečba má svoje usmernenia, ako s ňou treba liečiť a závisí to aj od rozsahu ochorenia, či sme schopní konvenčnou liečbou navodiť remisiu a udržať ju. Ak s ňou nie sme dostatočne úspešní alebo potrebujeme vysoké udržiavacie dávky kortikoidov, máme nejaké časové obmedzenia alebo nežiaduce účinky pulznej liečby, potom ideme do biologickej liečby.
Musíme si však povedať, že pre tých pacientov, na ktorých je toto cielené, nemáme špeciálnu biologickú liečbu na liečenie pľúc. Máme ju len v rámci aktivity ich základného ochorenia. Biologickú liečbu máme na systémový lupus erythematosus a ANCA asociovaných vaskulitíd (Granulomatózy s polyangiitídou a mikroskopickej polyangiitídy). Nie je to ako pri reumatoidnej artritíde, kde máme k dispozícii viacero preparátov, s ktorými môžeme pracovať.
Napr. v prípade systémovej sklerózy, polymyozitídy, dermatomyozitídy… , ide o off label liečbu, pri ktorej potrebujem súhlas viacerých Komisií.
Čo sa týka pľúcnych postihnutí, nápomocná je antifibrotická liečba, ktorú už od júla môžeme indikovať aj my – reumatológovia v centrách pre liečbu pľúcnej fibrózy, alebo kolegovia pneumológovia taktiež v centrách pre liečbu pľúcnej fibrózy.
- Čo by ste chceli na záver odkázať pacientom?
Buďte k sebe správne vnímaví, klaďte dôraz na nové prejavy, nepodceňujte ich. Informujte svojho praktického lekára a dbajte na jeho rady. Prichádzajte na vyšetrenia s kompletnou dokumentáciou. Nepodceňujte pravidelné dispenzárne návštevy u špecialistov. Neskoré odhalenie ochorenia či zanedbanie liečby môže mať negatívny dopad na zdravie, a to pre nezvratné poškodenie organizmu. Významné je i skrátenie celkovej dĺžky života. Vzájomnou snahou a prácou vieme prispieť k čo najlepšiemu výsledku.
